医疗决定权下放给年轻医师？主诊医生负责制，又一家三甲医院推行！

导语

又一三甲公立医院加入主诊医师负责制。

“上有大教授、大主任，可他们却不完全掌握患者的诊疗现状，那在决策时该听谁的?”或许，这是很多临床医生当下的困惑。

长期以来，我国普遍实行三级查房制度，其以“传帮带”为特征，在特定历史时期保证了医疗质量，然而弊端也日益凸显。中国医学科学院院长、北京协和医学院校长、国家呼吸医学中心主任王辰院士指出，高级医生不直接接触患者却承担决策，而主治医师、住院医师职业路径不清，成长严重受限。

又一三甲公立医院加入主诊医师负责制

近日，据潮新闻报道，衢州市人民医院（温州医科大学附属衢州医院）成为全省首个实行主诊医师负责制的医院，这一制度将在医院全面铺开。

据医院官网介绍衢州市人民医院是一所三级甲等综合性医院，2000张床位，现有闽江大道和浮石两个院区。医院始建于1948年，前身为浙江省立衢州医院。2014年成为浙江大学衢州医院，2020年成为温州医科大学附属衢州医院和温州医科大学衢州临床医学院。

在全面推开前，医院已经进行了三个月的尝试，据悉，今年5月，衢州市人民医院（温州医科大学附属衢州医院）试点推行主诊医师负责制，呼吸与危重症医学科是该院首批推行首诊医师负责制的试点科室。

主诊医师吴倩成了试水这个制度的先行者。吴倩说：“做主诊后，思维的考量和宽度会发生变化，需要考虑患者未来很多年可能遇到的情况，会因此做出不一样的决策。”
从主治到主诊，吴倩医师坦言自己最大的转变是，从对上级医师心怀“依赖”到“担当”起患者的全程照护。“全程、全情投入的感受是不一样的，虽然经历过困惑、纠结、挑战，更多的是收获了成长、自信和成就感。”主诊医师负责制vs三级查房制度近年来，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰院士在多个场合呼吁我国应建立主诊医师制，以逐步取代三级医师查房制度。他还曾大胆预测——主诊医师制有可能成为中国医院管理改革的主线性的变革之一，是一系列医疗改革问题的“破题”关键。
王辰院士/图源：中国医学科学院新闻中心主诊医师负责制是国际通行的主流医疗执业与管理模式。主诊医师负责制通常由一名主诊医师负责，对患者从就医到出院随访全过程的诊疗负责，并承担相应的科研、教学、社会服务等任务，其核心原则是主诊医师拥有最终的医疗决定权，并对医疗中出现的问题负责。
而目前，我国普遍实行的是三级医师查房制度。三级查房制度在特定历史条件下发挥了重要作用，尤其在过去医生不同质的情况下，由高级别医生把关决策，可以保证医疗质量。但随着时间推移，该制度的弊端也逐渐显现。
相较于现行三级查房制度，主诊医师负责制拥有明显的优势。王辰院士阐释：“对于患者，由同一名主诊医师全程负责医疗工作，可以得到高效、优质、连贯的医疗照护；对于医生，既可以保障医师规范化培训结业后即可独立开展医疗工作，促进年轻医生成长，又可以使高年资医师持续在临床一线接触患者，提升临床能力；对于医院，可以使作为医师规范化培训基地的‘大医院’减少自有医生，显著提升医疗效率，又可让基层医院获得大量规培后的优质医生，提升基层医院医生质量。”
在这种制度下，一些年轻的、没有达到传统职称要求的医生，如果自身足够优秀，专业水平过硬，就可以跳过熬资历、熬年份的职称评审，直接担任主诊医师，拥有独立的医疗决定权。这对促进年轻医师的成长有莫大的益处。
另一方面，高级别的医师也可打破三级诊疗的界限，深入临床一线，与患者密切接触，防止自身知识与经验与临床脱节。多家公立医院探索实行“主诊医师负责制”自1982年出台《医院工作制度》，三级查房制度逐渐成为主流，但随着时间推移，三级查房制度逐渐不适合临床实际，公立医院逐步开始主诊医师负责制的探索实践。
截至目前，中日友好医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、四川大学华西医院、无锡市第二人民医院、福建医科大学附属肿瘤医院等多家大型综合医院已施行主诊医师负责制。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院在国内最早实行主诊医师负责制的医院之一，从1994年开始一直实行至今。资料显示，邵逸夫医院的主诊医师负责制以委员会管理制度为基础，由各临床科室的执行科主任领导，科主任既是医疗组的主诊医师，也要全面负责科室技术创新、内涵建设、相互协调等工作,将部分精力放在科室管理上。

2005年开始，四川大学华西医院试点开展“医生跟着病人走”的医疗组长负责制，依据不同职能将人员和医疗资源进行群组化管理，再将各群组资源整合分配至各医疗组内。

无锡市第二人民医院于2007年全面推行科主任领导下的主诊医师负责制，建立诊疗小组为考核单元,医生对患者门诊、病房、手术等环节全流程负责制的管理新模式；科主任重心向科室管理倾斜，日常由行政管理小组负责；诊疗小组实行单独考核、工效挂钩，医疗服务效率和质量明显提高。

2008年，福建医科大学附属肿瘤医院开展以主诊医师负责制为基础的医院绩效分配方案，主诊医师及主诊组的业绩与绩效考核挂钩。

2016年9月，中日友好医院全院推行科主任领导下的主诊医师负责制，主任拥有行政权，但患者的医疗决策权由主诊医师承担。同时，医院建立了全院床位调配中心，各科患者的收治均由床位调配中心协调，还进行了护理垂直化管理和绩效核算入组方面的同步改革。

2021年起，成都市第五人民医院在普外科、肝胆外科、神经内科和内分泌科四个科室试点，实行在科主任领导下，由主诊医师负责的医疗组为患者提供全程优质服务的临床医疗制度。主诊医师还对医疗组成员享有管理权、考核权，并在符合医院二次绩效分配方案的原则下，具有对组内人员的绩效工资分配权。

2022年11月起，上海市长宁区妇幼保健院正式实施“主诊医师负责制”。今后，到长宁区妇幼产科建卡的每一位孕妇，从孕期到产时，再到产后的整个医疗过程，无论是产检、手术、住院，还是产后随访都将由一个团队完成。

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此外，相比主诊医师制度在公立医院还处于探索阶段，在优质社会办医疗机构中，主诊医师负责制几乎是主流。推广困惑：科主任权力或被稀释尽管存在诸多优势，但主诊医师负责制在实际推广中依然存在诸多阻碍。一直以来，在科室管理中，盛行的“科主任负责制”让科主任在科室的资源分配上起到决定性作用，实施主诊医师负责制之后，科主任的权力将会被稀释。此外，对于诊医师负责制的概念和内涵，不少医务人员依然缺乏了解。这也是主诊医师负责制推广较慢的原因之一。
但实际上，不少医院管理者及卫生行政专家都曾表示，主诊医师负责制对于医院管理制度创新会有益处。

知名医院管理专家、原上海第一妇婴保健院院长段涛早在2018年就曾提出过，产科就诊应该采取“全人照护”：全人、全家、全程、全队，这也就是主诊医生负责制（Attending）或主诊医生团队负责制。
国家卫健委主任、党组书记雷海潮也曾表示，主诊医师负责制，是一个非常好的医院管理制度的创新探索。
雷海潮指出，主诊医师负责制就是要明确责任，体现了以病人为中心的服务理念，同时又是优化服务流程的一个有效的措施，能够为患者提供良好的医疗和照护的各种服务。希望中日医院能够把主诊医师负责制推广到北京地区的医疗卫生机构，推广到国内的医疗卫生机构。
“系列改革的先进性以及保障措施落地，带来的是多方获益，更是医疗质量、学科建设、人才培养的全方位提升。”王辰院士说。在未来，期待有更多医院加入改革行列。

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主诊医师负责制「邵医模式」是如何打造的？

浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称「邵医」）是国内最早实施主诊医师负责制的大型综合医院。30年来，邵医在实践中结合我国的医疗模式和医改政策要求，逐步完善改进，形成了独特的「邵医模式」。

核心原则是主诊医师拥有最终的治疗决定权！

浙江大学医学院附属邵逸夫医院从1994年建院开始，就在美国罗马琳达大学医学中心管理专家团队的帮助下，建立起了一整套与国际接轨的现代化的医院管理模式。其中，主诊医师负责制（Attending制）最具代表性。

不生搬硬套，而是因地制宜，是主诊医师负责制在邵医成功的关键。据浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人应可净教授介绍，在中国医疗体制的大环境下，邵医在实施主诊医师负责制的同时，保留了三级医师查房制度的要求，并将其融入到主诊医师负责制中，形成一个「院、科、组」三级医疗管理体系。

邵医实行的是科主任领导下的主任医师负责制，由各个临床科室执行科主任领导，科主任既是医疗组的主诊医师，同时要全面负责科室内的技术创新和内涵建设、相互协调等工作，将部分精力放在科室管理上。

在具体执行过程中，邵医以委员会管理制度为基础，具体划分为行政与医疗两大块。在行政方面，医院成立资格审查委员会，对于每一级别的医生，都须经过严格的考核考评，才可授予相应的医生权限，执行相应级别的医疗工作；在医疗方面，医院成立医疗执行委员会，下设医疗质量与安全委员会、病案管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会等10多个委员会，确保主诊医师制的医疗质量。

科室主任定期开展科室医疗质量及人力、物力和财力等方面有效管理的事项讨论，每月开展至少一次下级医师业务讲座和死亡、疑难病例讨论会，按时完成人员培训计划等。

主诊医师小组成员根据科室的工作安排，承担本组门急诊和病房患者的诊治工作，院内外会诊工作以及临时指令性院内外医疗活动，对于重大疑难危重患者的治疗、启动的新技术、新项目，必须主动及时向科主任汇报。

应可净教授指出，主诊医师负责制在每个医院的表现形式可以多样性，但核心原则是主诊医师拥有最终的治疗决定权，并对教学医疗中出现的所有问题把关。无论是教学医院、综合医院、专科医院还是社区医院，主诊医师负责制的意义均在于明确医学责任主体。

主诊医师负责制打破了建立在职称体系之上的医生执业方式。应可净教授介绍道，在专业技术人员晋升基础上，邵医实行院内卫生专业技术人员职称聘任制，做到评聘分开，专业技术职称和院内职称相结合的发展通道。档案职称是传统意义上的住院医师、主治医师、副主任医师（副主任技师）、主任医师；院内职称则包含住院医师、专培医生、责任医师。

邵医每年年底组织一次考试，进行主诊医师的遴选。成为一名主诊医师的资格要求是副主任医师或者资深的主治医生。程序是通过资格认定审查委员会审核，报院务会通过。职责上，要求完成医疗任务、教学任务（包括医学院学生教学和本院年轻医生的培养）以及规定的科研任务。

在此基础上，竞聘主诊医师要经过专家小组的考核，考核内容有：疑难病例分析能力、临床操作能力、辅助检查结果分析能力、掌握学科新进展情况、科研和带教能力、专业英语水平。

她指出，在这样的制度下，一些副主任医师未必能成为主诊医师，而如果有的主治医生足够优秀，完成了各项考核任务，同时医院也需要，就可以直接跳到主诊医师。

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来源 |  看医界、潮新闻、中国医院管理杂志、医师报、健康界

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